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RéfleXions en Gynécologie Obstétrique la revue

Editorial - Octobre 2018 - n° 50

Israël Nisand

L’ avenir du métier de Gynécologue Obstétricien


La discipline de gynécologie obstétrique s’est transformée rapidement dans les 20 dernières années. Nous ne pratiquons plus le même métier que celui que nous avions appris, et nul répit n’est à attendre dans la cadence des évolutions. Plus personne ne peut désormais couvrir l’ensemble des connaissances de la discipline et les risques de fragmentation de nos pratiques sont là qui inquiètent à juste titre les plus anciens, car ils savent bien que, sauf pour les gestes techniques, ce ne serait pas favorable aux femmes.

Bon nombre de ces modifications vont provenir des « Big Data ». Connaître le génome des tumeurs, le comparer à celui de la patiente et en déduire des thérapeutiques ciblées plus efficaces, une sorte d’antibiogramme de la cancérologie, ne sera pas la moindre de ces évolutions. Les fibromes et l’endométriose devraient voir un recours plus limité à la chirurgie et l’AMP ne sera pas en reste surtout si les projets de création des gamètes artificiels voient le jour : de belles discussions bioéthiques en perspective. L’imagerie a fait des progrès que personne ne prévoyait et les techniques continuent encore de se perfectionner grâce au croisement multimodal des visualisations.

Mais c’est bien le rapport entre le médecin et la patiente qui aujourd’hui se modifie le plus rapidement et ce de manière non réversible. Sous l’influence des Droits de l’Homme et du Citoyen, le « contrat » devient la norme universelle qui régit les relations entre médecins et patients. Contrat entre des « égaux », souhaité par la société, imposé par les patientes qui cessent de nous dire « c’est vous le docteur » quand un choix se présente et veulent tout comprendre avant de pouvoir décider par ellesmêmes ce qui est bon pour elles. Comment ne pas être d’accord avec ce projet, même si, parfois, la personne malade a besoin d’être, au plein sens du terme, prise en charge avec compassion, et conseillée avec compétence. Il y a donc une certaine forme d’illusion dans cette égalité, qui n’est souvent qu’un leurre car il y a une inégalité de position. Même un médecin malade a besoin d’un autre médecin pour le soigner en qui il place toute sa confiance. Sans confiance, plus de médecine. Les associations de patients doivent le savoir avant d’altérer, parfois abusivement, la confiance réciproque.

Il était un temps (béni) où la solidarité nationale pouvait subvenir aux principaux besoins en santé des patients. Il était un temps (béni) où le paiement à l’acte n’obérait nullement la survie du système. Les français se sont donc habitués à être totalement assistés dans le domaine de la santé au point qu’un reste à charge, fut-il minime sur une boîte de médicaments leur fait renoncer à la prendre. Ils se sont habitués à ce « rien ne coûte dans la santé ». Ils acceptent donc de payer le vétérinaire de leur chat mais pas le médecin de leur enfant, oubliant que ce qui est gratuit, quelqu’un le paye néanmoins. La santé est entrée entièrement sur le marché de la consommation. Et les médecins se sont insuffisamment opposés aux demandes prohibitives d’examens complémentaires toujours plus sophistiqués et coûteux et, limitation indigne du prix des actes oblige, en les multipliant parfois de façon critiquable.

Ajoutons à cela, l’avidité des groupes pharmaceutiques internationaux dont les prix ne sont pas calculés sur le coût de leurs recherches mais sur la solvabilité des États. Un traitement de certaines leucémies de l’enfant permet une guérison presque assurée mais il coûte 500 000 €. Comment dire non ? Et ils le savent. Gagner de l’argent massivement et rapidement ; cela s’appelle de l’avidité. Et il y a de « grands avides » dans l’espèce humaine.

Les « Big Data » après avoir permis des avancées médicales incontestables pourraient entraîner de véritables régressions. Non pas le simple contrôle de l’activité des médecins qui devront probablement justifier à l’avenir leur démarche thérapeutique à l’aune des économies nécessaires. La rareté et la cherté toucheront la relation médecin-patient proprement dite. Moins de médecins, de plus en plus pressés et vécus comme plus chers, car déconventionnés. Internet sera là, à qui on pourra énumérer ses symptômes. Les robots vous poseront quelques questions complémentaires, vous demanderont de montrer une lésion devant le smartphone pour les plus sophistiqués (chers) et vous proposeront diagnostic, pronostic et traitement avec ordonnance par retour de mail. Plus d’attente. Parfois un diagnostic plus précis que ce qu’aurait fait le médecin. Et GRATUIT sauf pour les offres « premium » bien sûr.

L’ancienne consultation médicale devrait devenir une offre pour citoyens aisés, une sorte de « sur mesure » de la médecine alors que le « prêt à soigner », réservé à la « plèbe » sera numérique et automatique, en plus d’être gratuit. L’accès à la chirurgie dans un tel système sera encadré et soumis à autorisation. Les médecins auront tellement tiré sur la cordelette des indications abusives et tellement refusé de les limiter par eux-mêmes que la puissance publique s’en mêlera et imposera des restrictions comme elle le fait pour toutes les utilisations de l’argent public, avec l’aide de l’intelligence artificielle. L’effet favorable de la iatrogénèse ainsi évitée sera compensé par une plus grande difficulté d’accès aux soins, rendus plus rares chaque fois qu’ils nécessiteront un plateau technique sophistiqué. Les mutuelles multiplieront leurs injonctions pour orienter leurs mandants vers les circuits les moins onéreux pour elles tout en sachant que ce ne sont pas forcément les meilleurs.

Oui, les techniques vont continuer d’évoluer dans le sens d’une simplification et d’une moindre invasivité. Mais l’humanisme qui peut se déployer aujourd’hui dans une relation équilibrée entre médecins et patients court un grand risque de disparaître sur l’autel de l’autonomie des patients et de l’avidité collective.
Et ce n’est pas parce que nous le savons que nous saurons l’éviter.