L'essentiel du congrès 
OCT Angiography, "en face"
OCT and advences in OCT

Vendredi 15 et Samedi 16 Décembre 2017

Rapporteurs :

Celine GIRAUD (Fondation Rothschild Paris)
Houiem JEGUIRIM (Fondation Rothschild Paris)
Caroline LAURENT-CORIAT (CHNO 15-20 Paris)
Martine MAUGET-FAYSSE (Fondation Rothschild Paris)
Dan STOPEK (CHNO 15-20 Paris)
Sarah TICK (CHNO 15-20 Paris)

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  Sous l'égide de Réflexions Ophtalmologiques                      Avec le soutien institutionnel de BAYER         

                       

Editorial : Dr Martine Mauget-Faysse

Revivez les temps forts du 5^ème congrès international sur l'OCT Angiography, l'OCT "en face" et sur les avancées en OCT (15 et 16 décembre)

C’est dans la magnifique ville « éternelle » de Rome que s’est tenu le 5ème congrès international sur l’OCT.

L’intérêt pour ce congrès initié et dirigé par le Professeur Bruno Lumbroso, ne faiblit pas, bien au contraire, et les ophtalmologistes du monde entier se pressent de plus en plus nombreux pour connaître les progrès extraordinaires qui sont réalisés dans le domaine de l’imagerie en ophtalmologie.
Il a réuni cette année 1400 ophtalmologistes et 300 orateurs, dont les plus prestigieux. Dans une ambiance très conviviale pratiquement tous les sujets ont été débattus.

En bref, grâce aux avancées technologiques, on voit de mieux en mieux la vascularisation et les structures des couches rétiniennes et choroïdiennes dans un champ de plus en plus large. Donc, on comprend et on suit mieux l’évolution des pathologies.
Mais, ce sont surtout les nouvelles explorations dans l’« apprentissage profond » ou « deep learning » de l’automatisation de l’identification des images OCT qui nous donne une nouvelle perspective d’avenir. On évolue inexorablement vers une imagerie où l’intelligence artificielle va changer complètement notre profession.
L’enseignement et le partage des connaissances de ce 5ème congrès ont été incontestablement une réussite absolue.

IMAGING PROGRESSION OF EARLY TO ADVANCED AMD 

Le liquide sous-rétinien a un effet protecteur sur la survie des photorécepteurs

Auteur : Bianca S. Gerendas - Subretinal fluid has protective effect on photoreceptor survival

Rapporteur : Céline Giraud

L’imagerie de haute résolution génère plus de biomarqueurs pronostiques. Ainsi Shin et al. ont montré qu’une altération de la ligne limitante externe (ELM) et/ou de la ligne de jonction des articles internes et externes des photorécepteurs (IS-OS) étaient corrélés a une moins bonne acuité visuelle dans l’œdème maculaire diabétique (OMD). La présence de liquide sous rétinien (DSR) au départ serait un facteur de meilleur récupération visuelle après 1 an de traitement par injection intravitréenne (IVT) d’antiVEGF.

L’équipe de Vienne a présenté une étude rétrospective, transversale portant sur 60 patients atteints de Dégénérescence Maculaire Liée à l’Âge (DMLA), 42 patients atteints d’occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR), et 60 patients d’OMD. La moitié des patients avaient un DSR au départ. Les 49 coupes OCT d’un carré de 6mm de côté, effectuées sur l’OCT SD Heidelberg ont été analysées sous la supervision de 2 rétinologues. Dans le millimètre central, l’intégrité de l’IS-OS était évaluée. Son épaisseur était comparée avec une région saine et elle était définie comme épaissie en cas de doublement d’épaisseur. Une interruption de la limitante externe était définie par une nette interruption de cette ligne en dehors d’un effet masque. Les résultats ont été comparés entre les 2 groupes, avec ou sans DSR. Ils étaient les mêmes dans les 3 pathologies. La limitante externe et la ligne IS-OS étaient statistiquement moins souvent interrompues en présence de DSR. La ligne IS-OS était plus souvent épaissie en présence d’un DSR.

En conclusion, les photorécepteurs pourraient être protégés par un DSR dans la DMLA, le diabète et les occlusions veineuses rétiniennes.

Intérêt de l’OCT "en face" pour détecter une atrophie géographique naissante.

Auteur : Philip J. Rosenfeld - Detection of nascent geographic atrophy

Rapporteur : Houiem jeguirim

Mots clés : Cycle de vie d’un drüsen, atrophie géographique naissante, atrophie géographique complète, mesure du volume des drüsens, hypertransmission précoce du signal vers la choroïde.

L’auteur a commencé par énumérer les différentes caractéristiques à l’OCT qui précèdent l’installation d’une atrophie d’un drusen à savoir :
• Une interruption de la bande formée par les photorécepteurs et l’épithélium pigmentaire.
• Une interruption au niveau de la limitante externe.
• Une ligne hypo réflective en forme de coin au niveau de la nucléaire interne.
• Une régression du drusen.
• Une hyper transmission du signal à travers l’épithélium pigmentaire.

Ensuite l’auteur a rappelé la différence entre atrophie géographique complète et naissante selon le consensus de définition paru dans Ophtalmology 2017.

L’OCT en face peut mettre en évidence la présence de drusen et les dépôts drusenoïdes.

Avec une soustraction entre membrane de bruch et la segmentation de l’EP on obtient le vrai volume des différents drusens et on peut même mesurer une aire formée par ces différents drusens ainsi en 3 dimensions on visualise des surélévations correspondants aux drusens.

L’intérêt sera le follow up des différents volumes et aires de drusens qu’on peut surveiller et suivre au fil du temps. Ainsi on pourra détecter précocement la diminution du volume du ou des drusens puis leur disparition et donc leur évolution vers l’atrophie.

Pour l’AG complète l’OCT « en face » montre une projection due à l’hyper transmission de la lumière vers la choroïde due à la disparition de l’EP. Là encore on pourra mesurer les aires dessinées par cette atrophie et suivre leur coalescence.

En conclusion

L’OCT « en face » est utile dans la détection de l’atrophie géographique naissante en surveillant le volume des drusens et chercher une hyper transmission précoce de la lumière vers la choroïde.  
Le cycle de vie d’un drusen peut être bien suivi grâce à la mesure de son volume ainsi qu’une cartographie en face à son niveau.

NEOVASCULAR AMD, NONEXUDATIVE CNV

DMLA : Les néovaisseaux choroïdiens non-exsudatifs

Auteur : José Maria Ruiz-Moreno - Non-exudative choroidal neovascularization: characterization by angio-OCT

Rapporteur : Dan Stopek

L’OCT-angiographie (OCT-A) permet une visualisation des néovaisseaux choroïdiens sans précédent dans l’histoire de l’Ophtalmologie. En particulier il nous révèle les néovaisseaux non-exsudatifs avec des détails morphologiques inédits. Ces néovaisseaux, aussi qualifiés de silencieux, sont définis par leur absence de signe exsudatif tant sur les coupes OCT que sur l’angiographie rétinienne traditionnelle.

Pour connaitre l’incidence et l’histoire naturelle de ces néovaisseaux silencieux, l'équiqe de CHEN s'est repenchée sur une cohorte de patients suivis pour DMLA, afin d'y étudier les yeux adelphes « sains ». Sur ces 253 yeux suivis pendant 2 ans, l'OCT-A a révélé le développement de 19 néovaisseaux choroïdiens non-exsudatifs. Au cours de l’étude, 9 se sont activés avec l’apparition de signes exsudatifs. Le délai moyen d’activation était de 12 mois (entre 4 et 23 mois).

Détection du néovaisseau choroïdien (NVC) silencieux (à l'OCT-A)



Activation du NVC, 8 mois plus tard

Les auteurs ont recherché des critères prédictifs d'évolution vers l'exsudation, en comparant les taille et morphologie des néovaisseaux 1 mois avant leur activation avec les néovaisseaux restés silencieux. La surface de flux apparait plus importante parmi les vaisseaux s'étant activés. En revanche, il n'existe pas de différence de densité vasculaire. Et de conclure que les critères prédictifs d’évolution vers l'exsudation ne sont pas probants dans l'état actuel des connaissances.

Taille et morphologie des NVC 1 mois avant leur activation


Taille et morphologie des NVC restés inactifs

Les auteurs soulignent le risque élevé d’exsudation de ces néovaisseaux choroïdiens silencieux et donc l'intérêt d’un suivi rapproché voire de l’utilisation d’appareillage auto-surveillance à domicile. Ces observations sont confortées par les études de ROSENFELD et de BAILEY qui retrouvent des taux d'activation similaires.

La visualisation de ces néovaisseaux silencieux amène des nouvelles problématiques. En effet si aujourd’hui le critère de traitement reste les signes exsudatifs, les auteurs s’interrogent sur le moment idéal pour débuter un traitement. Ainsi, doit-on observer la croissance des néovaisseaux choroïdiens silencieux et attendre leur activation pour débuter un traitement?
Gageons que les futures observations de ces néovaisseaux nous apportent une nouvelle sémiologie qui participera à nos décisions thérapeutiques.

REFERENCES

Ching-Jygh Chen - Clinical significance of early detection of silent choroidal neovascular membrane in non-exudative ARMD
Philip J. Rosenfeld - SS-OCT Angiography: prevalence, incidence and natural history of subclinical neovascularization in AMD Steven
T. Bailey - Early detection of choroidal neovascularization with OCT Angiography

DMLA : Signes précurseurs d’exsudation et détection des récidives

Auteur : Sebastian M. Waldstein - Characteristics of AMD conversion

Rapporteur : Dan Stopek

L’équipe de WALSTEIN s'est intéressée à la naissance de l'exsudation néovasculaire et ses signes précurseurs à l'OCT. Pour se faire il a analysé rétrospectivement les coupes OCT précédant l'exsudation chez 92 yeux, parmi les 1097 yeux adelphes de l'étude HARBOR. Il a décortiqué les examens réalisé 1 mois et 2 mois avant le passage à l'exsudation. L’analyse fine retrouve des modifications structurelles précédents l’apparition des signes exsudatifs intra ou sous rétiniens. Principalement, majoration des drusen, développement d'un décollement de l’épithélium pigmentaire, apparition de matériel hyperréflectif sous rétinien. Une analyse fine des coupes OCT permet une détection précoce des exsudations. Ces observations mettent en évidence le caractère progressif de la genèse de l’exsudation, qui contraste avec les manifestations inaugurales rapportées par les patients

Coupes OCT 1 mois et 2 mois avant l’apparition des signes exsudatifs

L'intelligence artificielle s'est aussi invitée au Congrès, sous la forme d'un analyseur d'OCT dénommé NOA. Il s'agit d'un algorithme permettant une identification automatisée des marqueurs morphologiques d'activité néovasculaire dans la DMLA. L'équipe de GOLDENBERG a testé NOA face à 3 spécialistes de la rétine. Son taux d'évaluation réussie était de 93% contre 91 % pour chaque spécialiste pris séparément. Un 2^ème test a demandé à NOA de choisir les 3 coupes les plus informatives parmi les 128 B-scans. Les spécialistes ont pu diagnostiquer l'exsudation dans 99.5% des cas.

REFERENCES

Sebastian Waldstein - Characteristics of AMD conversion
Dafna Goldenberg - Automated OCT for the diagnosis of CNV activity

NORMAL AND ABNORMAL RETINAL VASCULARIZATION

PEVAC une nouvelle entité à connaître

Auteur : Giuseppe Querques - PEVAC a new entity to be known

Rapporteur : Céline Giraud

Les PEVAC (perifoveal exudative anomalous complex) surviennent chez des patients en bonne santé. Ils sont cararctérisés par une localisation périfovéolaire, une exsudation intrarétinienne, sont isolés, non associés à des micro-anévrysmes et ne répondent pas aux anti-VEGF.

Parmi la série de 15 patients du Dr G. Querques, 7 ont été suivis pour une durée moyenne de 12,6 mois. La meilleure acuité visuelle corrigée et l’épaisseur maculaire centrale n’ont pas significativement changé au cours du suivi. Trois patients présentaient 2 PEVAC dans le même œil.

Les IVT d’anti-VEGF pratiquées chez 3 patients n’ont pas apporté d’amélioration anatomique ou fonctionnelle. Deux yeux ont développé des NVC de type 3 à distance du PEVAC.

Les diagnostics différentiels sont les macro-anévrysmes secondaires à la rétinopathie diabétique, aux occlusions veineuses rétiniennes, à la rétinopathie hypertensive, aux vascularites inflammatoires ; les télangiectasies maculaires de type 1 ; les stades 1 des NVC de type 3.

PEVAC est une nouvelle entité, affectant des patients sains mais qui peuvent se voir dans la DMLA et la myopie pathologique. Elle est caractérisée par une dilatation isolée, à haut débit, située entre les plexus capillaires superficiel et profond. Elles répondent mal aux injections intra-vitréennes d’anti-VEGF. Elles peuvent être associées aux néovaisseaux choroïdiens de type 3.

BIOMARKERS FOR CNV ACTIVITY

Les biomarqueurs d’activité à court et à long terme dans les néovaisseaux de type 1 en OCT angiographie

Auteur : David Sarraf - Short and long term OCT angiography biomarkers of type 1 NV activity

Rapporteur : Sarah Tick

Le gold standard dans la prose en charge des néovaisseaux choroïdiens de la DMLA est l’analyse des biomarqueurs OCT : présence de fluide intra ou sous rétinien

Les biomarqueurs de l’activité des néovaisseaux type 1 en OCT-A sont les suivants (figure 1) :
• morphologie en sea-fan
• des capillaires nombreux
• la présence d’une arcade périphérique
• présence de boucles périphériques
• présence d’un halo périphérique

Au contraire les signes d’inactivité sont les suivants :
• néovaisseaux linéaires et dilatés
• l’absence de capillaires secondaires
• l’absence d’arcades périphériques
• dimensions fractales moindres

L’évaluation à long terme des biomarqueurs de l’activité des néovaisseaux sur 41 yeux a permis de montrer une augmentation de la surface de la lésion néovasculaire dans 80% des cas. La croissance est modérée (moins de 50% de croissance) dans 46 % des cas .la lésion double de surface dans 27% des cas et diminue de taille dans 15% des cas.
Cette croissance est symétrique dans la plupart des cas. Le vaisseau mature (après avoir été immature), devient hypermature (photo 2)

Take home message :

Les changements à long terme en OCT-A sont significatifs et semblent avoir une meilleure valeur pronostique que les biomarqueurs d’activé à court terme. La lésion néovasculaire augmente de taille dans 80 % des cas à 1 an La croissance moyenne est de 0,3 +/- 0,32 mm2

OCT ANGIOGRAPHY OF DRY AMD

L’âge de raison de l’OCT angiographie dans la DMLA atrophique ?

Auteurs : Giuseppe Querques, Mathe Streho, José Maria RUIZ-MORENO

Rapporteur : Caroline Laurent-Coriat

Cette année au 5ème congrès international sur les avancées de l’OCT angiographie, nous avons pu constater que l’OCT angiographie a pleinement acquis ses lettres de noblesse lors de la session DMLA atrophique. En effet, plusieurs équipes ont rapporté des résultats probants sur l’intérêt de l’OCT A dans la forme atrophique de la DMLA et notamment dans l’atrophie géographique (GA).

Ainsi, Une première étude française (Dr M. Streho-Paris) a évalué la mesure de la surface de la zone d’atrophie par OCT A et par Autofluorescence (FAF). La mesure par OCT A était basée sur l’amincissement de la couche chorio-capillaire. Cette étude a mis en évidence sur 37 yeux (37 patients) que la surface mesurée en OCT A était significativement plus importante qu’en FAF.

Images 1 et 2

Dans le même temps, l’équipe italienne du Pr G. Querques s’est intéressée aux anomalies de la rétine autours de la zone d’atrophie et particulièrement à la zone hyper-autofluorescente en FAF, zone à fort risque d’évolution vers l’atrophie.

Images 3

Dans cette étude, il a été mis en évidence qu’il existait une diminution de la densité de la maille vasculaire de la couche chorio-capillaire supérieure à celle observée dans la zone d’atrophie elle même. Cette moindre vascularisation pourrait être un facteur prédictif d’évolution plus rapide vers l’atrophie. Querques et al. ont également noté l’apparition de néo-vaisseaux quiescents non exsudatifs autour de certaines zones d’atrophie. Ces néo-vaisseaux auraient un rôle protecteur, empêchant l’atrophie d’évoluer dans la zone.

Images 4

Enfin, l’équipe de Moreno et al. a présenté un nouveau logiciel pour l’OCT A permettant la réalisation automatisée de l’aire et du périmètre de la zone d’atrophie associée à la DMLA.

Image 5

Au total, nous avons assisté à une vraie évolution de l’OCT A qui semble avoir atteint son âge de raison et apparaît comme un futur outil fiable dans la DMLA atrophique et la GA. Il reste néanmoins nécessaire d’évaluer son intérêt pour le suivi des patients et de voir si celui-ci permet de mesurer l’étendue de la GA de façon plus précise que la FAF (Gold Standard). D’autres études devront être réalisées avant de l’utiliser comme un outil prédictif et possiblement d’aide à la décision thérapeutique, lorsque celle ci sera disponible.

ONCOLOGY 

L’OCT angiographie dans la rétinopathie radique

Auteurs : Léonidas Zografos , Alexandre Matet - The use of OCT Angiography in every day practice in ocular oncology

Rapporteur : Sarah Tick

La rétinopathie radique représente un enjeu visuel important dans les suites du traitement conservateur des tumeurs malignes intraoculaires.

L’OCT angiographie permet une visualisation non invasive des atteintes maculaires au décours d’une irradiation par faisceau de protons dans le traitement des mélanomes de la choroïde. La rétinopathie radique implique une interruption de la barrière hémato rétinienne externe et interne et une micro-angiopathie vaso occlusive.

L’analyse OCT-angiographique permet la visualisation de la raréfaction du réseau capillaire superficiel et profond ainsi qu’une désorganisation du réseau capillaire profond de mauvais pronostic. L’examen permet également une mesure quantitative de la densité capillaire et de l’élargissement de la zone avasculaire centrale

Les atteintes peuvent être classées en 3 stades :
• une atteinte minime
• un réseau capillaire interrompu
• un réseau capillaire désorganisé

L’interruption du réseau capillaire profond est corrélé statistiquement à la profondeur de la baisse d’acuité visuelle (p<0,001)

Un protocole de traitement préventif de la baisse d’acuité visuelle injections intra vitréenne d’anti VEGF tous les 2 mois dés les premiers signes de maculopathie radique a été mis en place. Dans cette étude, il a été observé un maintien significatif de l’acuité visuelle à 1 an par rapport aux patients non traités (Daruich-Matet et al).

Ce traitement paraît être une piste très intéressante dans la prise en charge des patients dés les premiers signes (interruption du réseau capillaire, atteinte minime ; acuité visuelle 

Interruption du réseau capillaire profond



 Désorganisation du réseau capillaire profond 

HEREDITARY DISORDER, GENETICS

Aspects in retinitis pigmentosa (Figure 1)

Auteur : Omar Trabelsi 

Rapporteur : Martine Mauget-Faÿsse

La rétinite pigmentaire (RP) est une maladie génétique dégénérative cécitante de l'œil, qui se caractérise par une diminution progressive des photorécepteurs (PR) et des cellules de l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR). Les PR sont alimentés en oxygène par la choriocapillaire (CC) et les vaisseaux du plexus capillaire rétinien profond (PCRP).

L’OCT-A dans la RP : montre, une diminution progressive de la densité vasculaire de la rétine, de la choroïde et du nerf optique, de façon beaucoup plus marquée dans le PCRP. Cette diminution augmente avec la gravité de la maladie.

Physiopathologie : Deux hypothèses sont soulevées pour expliquer la réduction de la densité vasculaire :
. La diminution de la consommation en oxygène liée à la mort des PR engendrerait une hyper oxygénation, donc une vasoconstriction.
. Après la mort des PR, les cellules de l’EPR se détachent de la membrane de Brüch, migrent vers les vaisseaux rétiniens, épaississent leur matrice extracellulaire et réduiraient ainsi leur lumière.

Discussion : Cette réduction de la densité vasculaire apparaît comme un réel problème pour les thérapeutiques futures : est-ce le lit capillaire qui est altéré par la maladie ou est-ce secondaire à la dégénérescence des PR et de l’EPR. On ne sait pas quand l’atteinte vasculaire du PCRP commence dans la maladie.

Que retenir : L’atteinte principale en OCT-A se situe au niveau du PCRP. Dilemme pour les thérapeutiques futures +++

Figure 1 : Patient atteint de rétinopathie pigmentaire :
L’autofluorescence du fond d’œil montre l’atteinte des zones rétiniennes périphériques hypo autofluorescentes. La coupe en OCT-A au niveau du PCRP montre des zones de diminution de la densité vasculaire (flèches jaunes) et un élargissement de la maille anastomotique centrale La coupe en B scan montre une atteinte de la rétine externe périmaculaire avec une micro logette d’œdème intra rétinien parafovéolaire (flèche bleue)

OCT-A dans les neuropathies optiques héréditaires

Auteur : Nicole Balducci - OCTA in hereditary optic neuropathies

Rapporteur : Martine Mauget-Faÿsse

L’atrophie optique dominante (DOA) et la neuropathie optique héréditaire de Leber (LHON) sont 2 maladies génétiques qui concernent le faisceau rétinien papillo maculaire , entrainent des anomalies de la vision des couleurs, un scotome centro caecal et une perte de l’acuité visuelle. La maladie est très progressive pour DOA et sub-aiguë pour LHON.

L’OCT-A de 10 patients DAO, (Figure 2) montrait une correspondance entre la réduction de la densité vasculaire péripapillaire, la diminution de la couche des fibres optiques et les altérations du champ visuel. On ne sait toujours pas si les signes vasculaires précèdent ou sont secondaires à l’atrophie optique.

Figure 2 : Patient atteint d’atrophie optique dominante (DAO):
On note une correspondance entre la réduction de la densité vasculaire péripapillaire et les altérations du champ visuel qui montre un scotome centro caecal (flèches bleues).

L’OCT-A de 22 patients LHON, montrait à la phase initiale (Figure 3) la microangiopathie avec augmentation de la densité vasculaire péripapillaire, une tortuosité et une dilatation des vaisseaux. Ces anomalies vasculaires apparaissaient avant l’épaississement de la couche des fibres nerveuses rétiniennes péripapillaires (RNFL) dans la zone temporale. Après quelques semaines, la diminution de la densité vasculaire commençait dans la zone temporale puis atteignait tous les secteurs (Figure 4).

Figure 3 : Patient atteint de neuropathie optique héréditaire de Leber (LHON) au stade aigu :
L’OCT-A montre, une augmentation de la densité vasculaire péripapillaire, une tortuosité et une dilatation des vaisseaux. Le mapping au niveau de la couche des cellules ganglionnaires (GCL) est encore normal (de couleur orangée)



Figure 4 : Patient atteint de neuropathie optique héréditaire de Leber (LHON) au stade tardif :
L’OCT-A montre après quelques semaines une diminution de la densité vasculaire péripapillaire. Le mapping au niveau de la couche des cellules ganglionnaires (GCL) montre une disparition de cette couche.

Physiopathologie : Elle reste énigmatique pour la DAO. Dans les LHON, on peut supposer premièrement que la déficience métabolique des cellules ganglionnaires pourrait être due à une hypoxie conduisant à une microangiopathie locale entrainant un épaississement aigu des RNFL. Secondairement, alors que les fibres nerveuses rétiniennes sont toujours épaissies, la densité des vaisseaux diminuerait du fait de leur compression par le pseudo œdème papillaire.

Conclusion : L’OCT-A permet de suivre l’évolution des DAO et LHON de manière non invasive.

Que retenir : L’évaluation par OCT-A des patients DAO et LHON peut être utilisée comme biomarqueur de l’évolution de ces maladies et permettra de vérifier l’action des thérapeutiques futures.