Introduction
Le développement des injections intravitréennes (IVT) de corticoïdes et d’anti-VEGF a radicalement amélioré le pronostic visuel des patients atteints d’oedème maculaire diabétique (OMD). La triamcinolone (Kénacort®, Bristol- Myers Squibb) a été la première molécule a être administrée en intra-vitréen. Du fait de l’hypertonie oculaire importante secondaire aux IVT, ont été développés des implants à relargage progressif de corticoïdes dont l’implant intra-vitréen de dexaméthasone (Ozurdex®, Allergan plc, Ir vine, CA). Il s’agit d’un implant biodégradable dont l’érosion spontanée libère progressivement de la dexaméthasone dans le segment postérieur. De nombreuses études ont prouvé l’efficacité de l’implant de dexaméthasone notamment dans le traitement de l’OMD persistant ou résistant à un traitement par IVT d’anti-VEGF et dans les yeux vitrectomisés.(1,2,3) Par ailleurs, le profil oculaire de la dexaméthasone est maintenant bien connu et l’implant d’Ozurdex® présente une bonne tolérance et provoque moins d’hypertonie oculaire.(4)
Plus récemment, l’efficacité de l’Ozurdex® a également été rapportée en première ligne de traitement avec de meilleurs résultats fonctionnels chez ces patients naïfs de tout traitement.(5)
D’autre part, les IVT d’anti-VEGF sont efficaces dans le traitement de l’OMD mais sous réserve d’un rythme intensif d’injections pendant la première année (une moyenne de 9 IVT pour l’aflibercept et 10 IVT pour le ranibizumab a été retrouvée dans l’étude menée par le DRCR.net à 1 an).( 6 ) La répétition mensuelle des IVT et la bonne tolérance de l’implant de dexaméthasone soulignent l’intérêt de l’utilisation de l’Ozurdex® pour l’OMD en première ligne de traitement chez certains patients.
Nous rapportons le cas d’une patiente diabétique de type 2, traitée en première intention par de l’Ozurdex®
Cas clinique
Mme D, une patiente de 55 ans diabétique de type 2 depuis 5 ans, insulino-réquerante depuis 6 mois, est adressée dans notre service au Centre Hospitalier National d’Ophtalmologie des Quinze-Vingts pour exploration d’une baisse d’acuité visuelle bilatérale depuis plusieurs mois.
La patiente présente un équilibre glycémique satisfaisant avec une HbA1c à 6.7% ainsi qu’une hypertension artérielle bien équilibrée sous traitement. A l’examen initial, l’acuité visuelle est à 2/10 à droite et 3/10 à gauche. L’examen en lampe à fente retrouve une cataracte cortico-nucléaire débutante. La pression intra-oculaire (PIO) est de 16 mmHg aux 2 yeux. Au fond d’oeil, on retrouve aux 2 yeux de nombreux exsudats maculaires, des micro-anévrysmes mais sans néovaisseaux en périphérie (Figure 1).
Figure 1 : Photographie du fond d’oeil à 2 mois après l’Ozurdex® n°1 de l’oeil droit (A) et de l’oeil gauche (B). On remarque de nombreux exsudats maculaires et l’implant d’Ozurdex® en avant du pole postérieur à droit ainsi que de rares hémorragies rétiniennes à gauche.
L’OCT maculaire confirme la présence d’un OMD bilatéral, avec une épaisseur maculaire centrale de 574 μm à droite et 554 μm à gauche (Figure 2A e t Figure 3A).
Figure 2 : Evolution de l’OMD en OCT de l’oeil droit : avant traitement (A), EMC à 547μm et présence d’un décollement séreux rétinien, de nombreuses logettes intra-rétiniennes et d’exsudats; 2 mois après l’IVT n°1 (B), EMC à 412μm, résorption du décollement séreux rétinien et persistance de logettes et d’exsudats ; 4 mois après l’IVT n°1 (C), EMC à 613μm, augmentation de l’oedème intra-rétinien sans décollement séreux; 2 mois après l’IVT n°2 (D), diminution de l’oedème intra-rétinien et des exsudats
Figure 3 : Evolution de l’OMD en OCT de l’oeil gauche : avant traitement (A), EMC à 554μm et présence de nombreuses logettes intra-rétiniennes et d’exsudats; 2 mois après l’IVT n°1 (B), EMC à 433μm, diminution des logettes; 4 mois après l’IVT n°1 (C), EMC à 481μm, réaugmentation modérée de l’oedème intra-rétinien notamment en temporal de la macula; 2 mois après l’IVT n°2 (D), diminution de l’oedème intra-rétinien et de l’exsudat rétro-fovéolaire.
L’angiographie à la fluoréscéine montre également la présence d’une rétinopathie diabétique non proliférante minime bilatérale (Figure 4).
Figure 4 : Angiographie à la fluoréscéine de l’oeil droit (A) et de l’oeil gauche (B) : présence de microanévrysmes en moyenne périphérie et de nodules cotonneux en nasal. On note le remplissage de l’OMD. Absence de néovaisseaux.
La patiente ne souhaitant pas de rythme d’injection mensuel, un traitement par implant d’Ozurdex® aux 2 yeux est débuté. La patiente est prévenue de l’aggravation probable des acataracte pré-existante, avec la nécessité d’un traitement chirurgical dans les 12 à 24 mois.
A 2 mois de l’injection, l’acuité visuelle est remontée à 3,2/10 à droite et à 6,3/10 à gauche. La PIO est à 19 mmHg aux 2 yeux et on ne note pas d’aggravation de la cataracte.
L’OCT confirme la diminution de l’OMD avec une EMC à droite de 412 μm et à gauche de 433 μm (Figure 1B et Figure 2B). A 4 mois de l’injection, l’acuité visuelle a rechuté à droite à 2/10 et à gauche à 5/10. La PIO est à 16 mmHg aux 2 yeux avec une cataracte débutante.
On confirme la récidive de l’OMD à l’OCT, notamment à droite avec une EMC de 613 μm et à gauche avec une EMC de 481 μm (Figure 2C et Figure 3C).
Devant l’efficacité de la 1ère IVT, une 2ème injection d’Ozurdex® est réalisée aux 2 yeux. A 2 mois de l’injection, l’acuité visuelle est stable à 2/10 à droite et est remontée à 6,3/10 à gauche. La PIO est à 15mmHg à droite et 18mmHg à gauche et on retrouve toujours une cataracte corticonucléaire débutante bilatérale.
A l’OCT, l’OMD a diminué avec une EMC à droite de 390 μm et une EMC à gauche de 387 μm.
La patiente présentant un OMD récidivant rapidement, un contrôle à 3 mois de l’injection est prévu afin de programmer une 3ème injection d’Ozurdex® dès la ré-apparition de l’OMD.
Discussion
L’efficacité de l’Ozurdex® est bien démontrée dans les études, avec un nombre moyen d’injection de 2-3 IVT la 1ère année. Dans l’étude RELDEX (5), cette efficacité se maintient au cours du temps, un gain de +9.5 lettres est retrouvé à 3 ans avec une diminution non significative du nombre d’IVT par année.
Sur le plan de la tolérance, la plupart des études rapportent des augmentations de PIO transitoires et modérées (résolutives par monothérapie seule).(4,7) L’étude MOZART (7) retrouve une PIO > 25mmHg chez 13.4% des patients à 2 mois et ce pourcentage n’est plus que de 2% à 6 mois. Peu de patients présentent une augmentation de PIO > 10mmHg (15% des patients à 2 mois dans l’étude MOZART), mais ce pourcentage de patients justifie le contrôle à 1-2 mois de l’injection.
D’autre part, la survenue de la cataracte ne pose le plus souvent pas de problème chez les patients phaques présentant déjà une cataracte débutante ou modérée pouvant participer à la baisse de l’acuité visuelle. D’autres études (4) ont également montré que l’Ozurdex® permettait d’éviter une récidive de l’OMD en post-opératoire quand celui-ci encadre la chirurgie de la cataracte.
Conclusion
Devant un patient diabétique naïf de tout traitement, pseudophaque ou phaque avec un cristallin opaque et en l’absence de néovascularisation, l’implant d’Ozurdex® semble être une alternative efficace à long terme, nécessitant peu d’IVT au cours du temps.
Liens d’intérêts : aucun
RÉFÉRENCES
1. Haller JA, Kuppermann BD, Blumenkranz MS, et al; Dexamethasone DDS Phase II Study Group. Randomized controlled trial of an intravitreous dexamethasone drug delivery system in patients with diabetic macular edema. Arch Ophthalmol 2010;128:289–96.
2. Pacella E, Vestri AR, Muscella R, et al. Preliminary results of an intravitreal dexamethasone implant (Ozurdex) in patients with persistent diabetic macular edema. Clin Ophthalmol 2013;7:1423–8.
3. Boyer DS, Faber D, Gupta S, et al. Ozurdex CHAMPLAIN Study Group. Dexamethasone intravitreal implant for treatment of diabetic macular edema in vitrectomized patients. Retina 2011;31:915-23.
4. Boyer DS, Yoon YH, Belfort R Jr, et al. Ozurdex MEAD Study Group. Three-year, randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with diabetic macular edema. Ophthalmology 2014;121:1904-14.
5. Malclès A, Dot C, Voirin N, et al. Real-life study in diabetic macular edema treated with dexamethasone implant: The Reldex Study. Retina 2016 Jul 28.
6. John A. Wells, Adam R, Glassman et al. Diabetic retinopathy clinical research network. Aflibercept, Bevacizumab, or Ranibizumab for Diabétic Macular Edema: Two- Year Results from a Comparative Effectiveness Randomized Clinical Trial. Ophthalmology 2016;123:1351-9.
7. Guigou S, Hajjar C, Parrat E, et al. Multicenter Ozurdex® assessment for diabetic macular edema: MOZART study. J Fr Ophtalmol 2014;37: 480-5.